Przepraszam - po wklejeniu tekst się trochę rozjechał.
Oświadczenia rodziców/opiekunów prawnych ubiegających się o przyjęcie dziecka
………………………………………………………………………
imię i nazwisko dziecka
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PESEL
do Przedszkola nr 240 im. Polskich Olimpijczyków w Warszawie
w roku szkolnym 2012/2013
1. Oświadczam, że jestem matką/ojcem samotnie wychowującą/cym dziecko.
Warszawa, dnia……………2012 r.………………………………………
data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
2. Oświadczam, że jestem matką/ojcem wobec której/którego orzeczono znaczny/umiarkowany stopień niepełnosprawności bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
3. Oświadczam, że oboje rodzice/opiekunowie prawni pracują/wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej/uczą się w trybie dziennym/prowadzą działalność gospodarczą.
Warszawa, dnia……………2012 r.………………………………………………………..…………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
4. Oświadczam, że jako rodzic/opiekun prawny samotnie wychowująca/y dziecko pracuję/uczę się.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
5. Oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym/jesteśmy rodzicami / opiekunami prawnymi, który rozlicza /którzy rozliczają podatek dochodowy od osób fizycznych w urzędzie skarbowym na terenie m.st. Warszawy.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………………….……………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
6. Oświadczam, że dziecko jest z rodziny objętej nadzorem kuratorskim/wsparciem asystenta rodziny.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
7. Oświadczam, że dziecko ma rodzeństwo z orzeczonym średnim/znacznym stopniem niepełnosprawności.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
8. Oświadczam, że dziecko posiada dwoje i więcej rodzeństwa poniżej 14 roku życia.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
9. Oświadczam, że tylko jedno z dwojga rodziców /prawnych opiekunów pracuje/wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej/uczy się w trybie dziennym/prowadzi pozarolniczą działalność gospodarczą.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
10. Oświadczam, że jestem absolwentem/ studentem/pracownikiem Akademii Wychowania Fizycznego w Warszawie.
Warszawa, dnia……………2012 r.……………………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że wszystkie przedstawione przeze mnie dane są zgodne z prawdą.
Warszawa, dnia……………2012 r.………………………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
Zgodnie z art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002 r., nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym oświadczeniu składanym w celu potwierdzenia spełnienia kryteriów istotnych dla procesu rekrutacji dziecka do przedszkola w roku szkolnym 2012/2013.Administratorem danych jest dyrektor przedszkola, do którego dziecko będzie uczęszczać. Mam świadomość przysługującego mi prawa wglądu do treści danych oraz ich poprawiania. Dane podaję dobrowolnie.
Warszawa, dnia……………2012 r.…………………………………… data i czytelny podpis/y osoby składającej oświadczenie
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz