ES
Załącznik nr 3 do Statutu Przedszkola nr
240 im. Polskich Olimpijczyków
Uchwała nr …… Rady pedagogicznej z dnia
31.08.2011 r.
Warszawa, dnia ........................................................
...........................................................
(nazwa i adres przedszkola)
WNIOSEK
o zwolnienie z opłat za świadczenia udzielane przez Przedszkole
nr 240
im. Polskich
Olimpijczyków w czasie przekraczającym wymiar bezpłatnego nauczania, wychowania
i opieki
1.Dane wnioskodawcy
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………..
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………..
2. Dane dziecka
Imię i nazwisko……………………………………………………………………………………..
PESEL………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania ………………………………………………………………………………...
3. Wnioskowanie o zwolnienie:
a) częściowe tj. obniżenie opłaty za świadczenia udzielane przez przedszkole czasie przekraczającym
wymiar bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki do wysokości 50% *
b) całkowite
tj. nie pobieranie opłaty za
świadczenia udzielane przez przedszkole czasie przekraczającym wymiar
bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki *
4. Przesłanki uzasadniające zwolnienie:
a)
miesięczna wysokość dochodu na jednego członka gospodarstwa domowego (brutto)
|
Lp.
|
Nazwisko
i imię członka gospodarstwa domowego
|
Stopień
pokrewieństwa
|
Miesięczna
wysokość dochodu w złotych
|
W
tym:
|
||
|
Ze
stosunku pracy
|
Z
pozarolniczej działalności gospodarczej
|
Z
innych tytułów (np. zasiłki, darowizny, emerytury, renty, alimenty, umowy
zlecenia, umowy najmu itp.)
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Łączny
miesięczny dochód w gospodarstwie domowym
|
|
|
|
|
||
|
Liczba osób w gospodarstwie domowym
|
|
|
|
|
||
|
Łączny miesięczny dochód na 1 osobę w
gospodarstwie domowym
|
|
|
|
|
||
b)
inne przesłanki uzasadniające zwolnienie:
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
5. W załączeniu
przedstawiam następujące dokumenty:
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3.
…………………………………………………………………………………………………….
4. …………………………………………………………………………………………………….
5 …………………………………………………………………………………………………….
6 …………………………………………………………………………………………………….
................................................ ........................................................................
Data ( czytelny podpis wnioskodawcy)
6. Oświadczenia
Oświadczam, że w wypadku zmiany
wysokości osiąganych dochodów niezwłocznie zawiadomię o tym fakcie Dyrektora
przedszkola.
Oświadczam, że informacje,
które podałem/am powyżej są zgodne z prawdą.
Data .................................. ............................................................................
( czytelny podpis osoby składającej
oświadczenie)
*właściwe podkreślić
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz